Nombre empresa

Rut (sin puntos ni guion)

Correo electrónico

Direccion

Maquina

Modelo

Serie

Fecha del servicio

DIAGNOSTICO DE FALLA
Indicar sistema (eléctrico, Hidráulico, mecánico, otros)

REPARACION DE LA FALLA
Indicar cambio de piezas o repuestos, fabricación de alguna pieza y otros

SE DEJA EXPRESO QUE LA MAQUINA QUEDA EN FUNCIONAMIENTO TOTAL

NOMBRE DE EL TECNICO

RUT TECNICO (sin puntos ni guion)

NOMBRE DE QUIEN RECEPCIONA

RUT DE QUIEN RECEPCIONA (sin puntos ni guion)

RECEPCION CONFORME
—Por favor, elige una opción—MUY CONFORMECONFOMEPOCO CONFORME

Firma de tecnico:

Firma conformidad cliente: